La atención primaria holandesa, ¿goza de buena salud?

Los médicos de familia (huisartsenzorg) suponen apenas un cuatro por ciento del gasto total de la sanidad holandesa, financiada principalmente por seguros médicos privados. A pesar del bajo presupuesto, su responsabilidad en la salud ciudadana es crucial ya que ellos ejercen de filtro por el que todo paciente debe pasar para acceder a la atención especializada. De los 11.000 médicos de familia que existen en Holanda, ocho mil firmaron un manifiesto el año pasado contra el papeleo y el excesivo control que le imponen las aseguradoras médicas, argumentando falta de confianza en su criterio profesional. Se avecinan cambios en un sistema complejo de entender, un puzle de muchas piezas donde los intereses de aseguradoras, médicos autónomos y gobierno se yuxtaponen.

La atención primaria en Holanda agrupa no sólo al colectivo de médicos de familia sino también a otros especialistas como fisioterapeutas, dietistas, logopedas, enfermeros, psicólogos, higienistas dentales y matronas a los que se puede acudir sin prescripción médica. Para los médicos de familia, los precios y el tiempo por consulta están sujetos a un máximo establecido por el órgano de control del gobierno o Nederlandse Zorgautoriteit, encargado también de regular el mercado de las aseguradoras. A diferencia de otros países europeos, los médicos de cabecera son emprendedores autónomos y pueden abrir su consultorio médico donde deseen y ofrecer al paciente tantos servicios de atención primaria como quieran. Así, los más competitivos dispondrán también de los especialistas antes mencionados, cuyo tratamiento está cubierto por la prestación básica de cualquier seguro médico holandés. Todo paciente tiene derecho a elegir su médico de familia y las consultas no le costarán un euro siempre que tenga un seguro médico contratado, o lo que es lo mismo, siempre que abone una cantidad mínima mensual de 102,36 euros. Para los pacientes con bajos recursos, entre ellos los estudiantes, el Estado ofrece una subvención de hasta un 90% de su aportación mensual. El gobierno también se hace cargo de la aportación de la población dependiente, es decir, niños de hasta 18 años, enfermos de larga duración y tercera edad. Para todos ellos, su seguro médico es gratuito. Por su parte, los médicos de familia cobran al seguro nueve euros por consulta y 15 euros más al trimestre por cada paciente inscrito en su consultorio. Este baile de cifras que se traduce en un menor coste para el gobierno, un mejor sueldo para los médicos y libertad de elección para el paciente parece demostrar que el sistema de salud holandés funciona. Hasta que un grupo de médicos decide rebelarse.

Un cambio con metáfora marinera

Según datos publicados por el gobierno en 2012, los ciudadanos disponen de un médico de familia a menos de quince minutos de distancia y dos tercios de los pacientes encuestados considera que recibieron una atención positiva, eficaz y en la que fueron bien informados. Pero no todos los médicos opinan lo mismo. El pasado mes de marzo un grupo de ellos publicó un manifiesto de protesta contra la presión de las aseguradoras al que se sumaron miles de profesionales en unos meses, llegando a representar casi a la totalidad del colectivo. La queja era casi unánime. En su petición, titulada Het roer moet om, una expresión marinera que alude al golpe de timón para hacer virar un barco, los médicos de familia abogaban por una mayor independencia para ejercer su trabajo “sin pensar en el paciente como en el consumidor de un producto o en la salud como en un mercado regido por la ley de la competencia”. Los firmantes buscaban reducir el coste administrativo de los muchos formularios que las aseguradoras les exigen rellenar por cada consulta, lo que se traduciría, por ejemplo, en poder recetar un medicamento sin tener que justificar su coste, así como prescribir tratamientos a pacientes con enfermedades crónicas sin necesidad de rellenar el mismo formulario una y otra vez.

La queja parece haber llegado a buen puerto y tras un acuerdo alcanzado el pasado mes de octubre entre los médicos, las aseguradoras y el ministerio de Sanidad, a partir de este año la carga administrativa impuesta a los médicos de familia se reducirá al máximo y las recetas no tendrán que ir acompañadas de un formulario extra que las justifique. Tal y como ha confirmado a Gaceta Holandesa el portavoz del colectivo de las aseguradoras Zorgverzekeraars Nederland, Rik van Druten, “todos estábamos de acuerdo en que había que reducir el papeleo burocrático y estamos convencidos de que esto tendrá un impacto indirecto positivo en la calidad del servicio al paciente”.

“Siempre me baso en el criterio médico incluso si esto va en contra del protocolo del seguro”

Jeroen Birnie abrió su consulta en el sur de Leiden hace más de veinte años. Hoy emplea a 14 personas, entre ellos tres médicos más así como especialistas de otras áreas de la atención primaria, y juntos atienden a cerca de 5.000 pacientes. A pesar de no estar de acuerdo en todos los puntos, firmó el manifiesto en protesta por la excesiva carga administrativa.

¿Los formularios que les exigen los seguros, son tan innecesarios?

Para pacientes con un cuadro médico complejo estas exigencias son comprensibles. Pero por ejemplo cuando alguien tiene la tensión alta, incluso si sabes que no hay nada importante, el seguro quiere que describas el diagnóstico a través de más de treinta puntos, una y otra vez. Perdemos muchísimo tiempo con esto, yo intento que mis asistentes se ocupen de estos procedimientos para no reducir el tiempo que le dedico al paciente pero la consecuencia es que necesito contratar a alguien sólo para esto.

Según el manifiesto, las aseguradoras les han presionado más y más para que reduzcan costes ¿cuál es su opinión sobre esto?

El gobierno es el que busca la eficiencia a través de mayor calidad a menor precio y las aseguradoras son las que lideran el proceso. Con el incremento de la población, el coste de la salud se ha disparado y hay que intervenir antes de que sea demasiado tarde. No me parece mal. En consecuencia las aseguradoras quieren que nosotros los médicos de familia cada vez tratemos a más pacientes con un diagnóstico específico y así evitar transferirles al hospital donde el coste del especialista es mucho mayor. Esto es razonable siempre que nos dejen tiempo para ello y confíen en nuestro criterio médico, que no nos pidan que justifiquemos absolutamente todo.

El seguro médico de un paciente, ¿le ha impedido en alguna ocasión ejercer bien su trabajo?

No, nunca. Y si así ocurriera, seguiría basándome en mi criterio médico incluso si esto va en contra de su protocolo. Un ejemplo son los medicamentos que recetamos. Muchos médicos se quejan de que el seguro les presiona para que receten el medicamento más barato. Pero aquí hay dos lecturas: esta política del gobierno y de las aseguradoras responde al hecho de que en los últimos años en Holanda gran parte de los medicamentos han subido mucho de precio en comparación con otros países. Por lo tanto, lo que nos piden es que, siempre que exista en el mercado un fármaco genérico exactamente igual que otro de marca, que recetemos el genérico, y a mí eso me parece bien. Estimula la producción a mayor escala de estos fármacos minoritarios y disminuye el poder de las grandes farmacéuticas. El ahorro en este sentido ha sido enorme y estos fármacos son hasta siete veces más baratos que los de marca.

En su opinión, ¿la atención primaria en Holanda goza de buena salud?

Las cosas han mejorado mucho en los últimos años. Es importante quejarse cuando es necesario pero también conviene tener claro que aquí no hay malos ni buenos. El sistema funciona bien, la atención primaria es gratuita para todos hasta los 18 años de edad y los que no pueden pagar el seguro, reciben la ayuda del Estado. Además, el paciente hoy en día está mejor informado y conoce mejor su circunstancia. Antes teníamos muchas más consultas de urgencia por asma, diabetes, etc. y eso ya apenas ocurre porque la gente sabe prevenirlo. Y con este sistema de seguro obligatorio para todos las listas de espera han mejorado mucho. Todos pagamos y todos tenemos el mismo acceso a los especialistas. No quiero un sistema a dos velocidades como en Inglaterra donde aquellos que dependen de la sanidad pública deben esperar meses para ser operados, mientras que por la vía privada no hay colas.

Pero el llamado eigen risico o franquicia médica puede suponer un gasto inasumible para mucha gente que evite ir al especialista para no pagarlo…

A mí nunca me ha pasado. Nadie se ha negado a ir un especialista porque tuviera que abonar la franquicia de 385 euros. Pero es cierto que últimamente son más los pacientes que se piensan dos veces el hacerse una analítica o una radiografía puesto que corre de su cuenta.  Habría que ver caso por caso. Y como médicos de cabecera pensamos que es en beneficio de la sociedad que nosotros actuemos como filtro para la atención del especialista, porque conocemos muy bien a nuestro paciente, su entorno, su historial médico, y si le derivamos nos aseguramos de que el especialista esté al corriente de todo.

Los médicos de familia es un colectivo muy valorado en Holanda, ¿se refleja esto en sus ingresos?

Al igual que los especialistas, los médicos de familia tenemos unos ingresos superiores a la media holandesa, sí. Pero si bien no estoy en contra de recibir un buen sueldo, no creo que la salud deba interpretarse como un negocio. Como médico sólo quiero hacer mi trabajo a gusto y recibir una compensación justa por ello.

 

Algunas cifras clave

Seguro médico

  • 102,36€ es el coste de la prestación básica para 2016
  • 385€ es el coste de la franquicia obligatoria o eigen risico para 2016
  • La prestación media anual contratada en 2015 fue de 1.218€
  • En Holanda existen 9 aseguradoras médicas
  • En 2015 se ofertaron hasta 71 tipos de pólizas diferentes
  • La sanidad holandesa está financiada al 90% por las primas del seguro médico (16.800 millones de euros) y por la aportación que muchas empresas pagan por cada trabajador (21.500 millones de euros). Cifras para 2016.

Fuente: Zorgvezekeraars Nederland

Médico de familia

  • En Holanda existen un total de 11.345 médicos de familia
  • El tiempo máximo establecido por consulta es de 20 minutos
  • Un paciente sin seguro holandés debe abonar un coste de 27,13€ por consulta
  • La media de habitantes por médico de familia es de 2.379
  • La distancia media al médico más cercano es de 0.9km y de 3km en las regiones del Noroeste
  • El 70% de la población acudió al menos una vez a su médico de cabecera en 2015

Fuente: Nederlandse Zorgautoriteit y Volksgezonheidenzorg

 

Para saber más:

Nederlandse zorgautoriteit – En inglés
Gobierno holandés – En inglés
Zorgverzekeringslijn.nl – En español

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