Vacunas en Holanda: pinchazos que delatan

El debate en torno a la vacunación vuelve a estar de actualidad en Holanda ya que a partir de este mes, el ministerio de Sanidad ha iniciado una campaña para vacunar a los jóvenes de 14 años contra la meningitis de tipo W, algo que lleva haciendo con los bebés de 14 meses desde la primavera de 2017. El calendario vacunal no se actualizaba desde 2014 y la noticia coincide con la alarma social en torno al descenso del número de personas vacunadas en el país, que ha bajado de un 95 a un 90,2 por ciento. Por debajo de este porcentaje, la inmunidad ya no puede garantizarse para toda la población. Pero lo cierto es que a pesar de ser uno de los primeros países de la UE en aplicar esta nueva vacuna tetravalente, Holanda no sigue las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud en otras vacunas como la de la varicela o la de la gripe en mujeres embarazadas. Un sistema de salud muy compartimentado y una cultura relajada frente a la prevención sanitaria son algunas respuestas que dan los expertos.

Desde ahora y a lo largo del año próximo miles de jóvenes pasarán por la consulta para recibir la vacuna que les previene contra una de las bacterias más letales que se conocen, la meningitis W. Y es que el Gobierno ha decidido invertir en esta nueva campaña de vacunación después del repunte de casos que se han registrado en el país, de cuatro pacientes al año en 2014 a 80 en 2017 y más de 70 en lo que va de año. Para los bebés de 14 meses, la cita para la vacuna contra la meningitis C ha sido sustituida desde el año pasado por la combinada que previene contra los tipos A,C, W e Y. Pero si bien estos dos grupos se inmunizarán, la bacteria afecta a personas de todas las edades, tanto adultos como niños, que no están incluidos en el programa. “Es cierto que la incidencia de esta enfermedad es similar en todas las edades, pero vacunando a los adolescentes entre 14 y 18 años podremos evitar que personas más mayores enfermen, porque los adolescentes son la fuente de contagio de muchas enfermedades para estos grupos de población” explica Hans van Vliet, coordinador del programa nacional de vacunación en el RIVM, el instituto que regula las vacunas en Holanda y que depende del ministerio de Sanidad.

Para animar a los adolescentes a acudir al centro de vacunación, se ha puesto en marcha la web Deel dit niet met je Vrienden (esto no lo compartas con tus amigos). La baja popularidad de otra de las vacunas entre adolescentes, la que protege contra el virus del papiloma humano, se siente en el ambiente y poco más puede hacerse en un país donde la libertad individual para decidir sobre la medicación que uno toma o rechaza está amparada por la Constitución. Tras recibir una carta en su domicilio, los jóvenes pueden decidir si acuden a la cita para vacunarse o no, una fórmula que, al solicitar su respuesta activa, genera una menor participación.“No llegamos ni a la mitad de las jóvenes que deberían vacunarse, somos uno de los países europeos con la tasa más baja, y realmente no sabemos por qué pasa esto. El Gobierno debería haber invertido más en sensibilizar sobre esta vacuna, reiterando que es eficaz y segura” explica Roland Pierik, miembro del Consejo de Salud (Gezondheidraad), organismo independiente que asesora al Gobierno en materia de salud pública, quien añade que “este bajo porcentaje significa que en treinta años habrá mujeres en Holanda que fallecerán por cáncer cervical, algo evitable”. Una de las razones para esta baja cifra puede derivar de la manera en la que el sistema de salud está estructurado en Holanda. Desde que un niño nace y hasta los cuatro años de edad, la vacunación se lleva a cabo durante las citas que controlan el crecimiento del bebé en los llamados Consultatie Bureau, independientes del médico de cabecera pero regulados por cada ayuntamiento. Los padres que se nieguen a vacunar a sus hijos deben dar explicaciones, o dejar de acudir a la cita para ver cómo evoluciona su retoño. Este consentimiento presunto permite que la tasa de vacunación sea la esperada entre los niños de esta edad, algo que no ocurre ni durante el embarazo ni pasados los cinco años de edad.

Embarazadas sin vacunar

A partir del año que viene el calendario nacional de vacunación incluirá la de la tos ferina para todas las mujeres embarazadas, una medida de protección para los bebés recién nacidos que se aplica desde hace años en muchos otros países como Bélgica (desde 2013), España (desde 2015) o Estados Unidos (desde 2011). Cada año, una media de 120 bebés son hospitalizados en Holanda por padecer esta enfermedad, de la que reciben la vacuna a las seis semanas de edad. Una vacunación durante el embarazo protege a la madre y al bebé. A la cuestión del gasto que supone vacunar a todos los recién nacidos se suma un problema de falta de coordinación entre los médicos de cabecera que ponen la vacuna y los centros de matronas que hacen el seguimiento del embarazo. “Queda la pregunta de saber si las matronas derivan a todas las mujeres embarazadas a sus médicos de cabecera para que se vacunen contra la tos ferina. No tenemos todavía los datos y quisiera esperar que todas reciben la recomendación, pero la realidad es que no lo sabemos” afirma Roland Pierik. La misma apreciación la hace Hans van Vliet, del RIVM, a la pregunta de por qué Holanda no contempla vacunar a las mujeres embarazadas contra la gripe, tal y como recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS). “Nuestro país no es el más rápido en incluir vacunas para embarazadas en su calendario, acabamos de verlo con la tos ferina. Mientras en la mayor parte de los países, el embarazo es controlado por el médico de cabecera o el ginecólogo, aquí la supervisión la realizan las matronas y su atención clínica, en la mayor parte de los casos, se realiza de forma independiente de la red de atención primaria. Esto dificulta todo el proceso. ¿Quién es responsable de poner esta vacuna? ¿El médico de referencia o la matrona?”

Según el informe de seguimiento elaborado por la OMS sobre Holanda, sólo reciben la recomendación de vacunarse contra la gripe los trabajadores que se expongan a su contagio, mientras que un 42 por ciento de las personas mayores no se vacunan. En declaraciones a Gaceta Holandesa, el doctor Dragan Jankovic, de la delegación europea de la OMS, recuerda que el organismo “recomienda que todas las mujeres embarazadas, en cualquier momento de la gestación e independientemente de sus condiciones crónicas de salud, reciban la vacuna contra la gripe, porque así se estará protegiendo también al bebé menor de seis meses que se expone a mayores complicaciones si enferma”.

Calendario vacunal infantil de Holanda, que incluye todas las vacunas recomendadas por la OMS excepto la varicela. Fuente: RIVM

La varicela, una cuestión cultural

Teresa es bióloga y trabaja en una empresa del sector farmacéutico que desarrolla vacunas bacterianas y virales en Holanda: “De entre mis compañeros, todos científicos como yo, soy la única que ha vacunado a sus hijos contra la varicela. Tuvimos la mala suerte de que mi hijo la cogió una semana antes de vacunarse. Y fue uno de los pocos niños que tuvo que estar ingresado en el hospital. Cuando hablo con mis compañeros, ellos me cuentan que sus hijos la pasaron de forma leve y que todo fue bien”. Más de uno se habrá sorprendido cuando, al llegar a la guardería de su hijo, cuelga un cartel que alerta de un caso de varicela en la clase, pero la puerta permanece bien abierta. Y es que en Holanda, el 95 por ciento de los niños menores de seis años pasan la enfermedad, la mayoría sin complicaciones. Como si de una actividad de grupo se tratase, las guarderías no sólo no le dan importancia sino que animan a los padres a no dejar de llevar a sus hijos y así lograr que se contagien cuanto antes. Para Teresa, esto no tiene sentido en el caso de la varicela, ya que “superar la enfermedad de pequeño no inmuniza a la persona frente a la infección por herpes zóster en la edad adulta, que se produce por la reactivación del virus”. En el mercado existe la vacuna que asegura una protección del 95 por ciento tras la segunda dosis, y durante más de una década. Pero al ser la enfermedad menos grave que en el caso de otras vacunas, el coste de suministrarla a toda la población depende de su incidencia, y esto frena a varios países como Noruega, Suecia y Holanda que no la incluyen en su calendario, mientras otros como Italia o Lituania la consideran obligatoria, según cifras del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC).

“Cuesta mucho dinero iniciar un programa de vacunación y los beneficios que esta inmunización reporta a la población son mucho menores que con otras vacunas” asegura Roland Pierik, quien adelanta a este medio que el Gobierno tiene previsto tratar este tema con el Consejo Asesor de Salud el año que viene. En un futuro no muy lejano, quizás, la vacuna contra la varicela podría estar en el programa nacional holandés. La clave reside en la relación entre el coste que tiene vacunar masivamente y su eficacia inmunitaria, algo por lo que Holanda todavía no se ha decidido a incluir la de la meningitis B, una vacuna que previene contra una enfermedad letal en el 4 por ciento de los casos y con graves secuelas para los que la superan, pero cuya protección a largo plazo todavía no está demostrada. Y cuando se trata de rentabilizar el gasto, el factor cultural juega un papel fundamental: “Holanda no suele invertir mucho en prevención sanitaria, se ve también en los escaneos para detectar ciertos tipos de cáncer. Y cuando hablamos de vacunas hablamos de prevención” sentencia Teresa.

Ilustración sobre varicela en la web de una guardería en Noord Brabant. Fuente: Welkom Kind Kinderopvang

Vacunas obligatorias

En Francia los padres deben mostrar el certificado de vacunación para poder escolarizar a sus hijos ya que, al igual que en Italia o en Hungría, están obligados a vacunarles. En Bélgica la vacuna de la polio también es obligatoria, mientras que el resto son voluntarias. Holanda, al igual que la mayoría, aplica las vacunas recomendadas por la OMS de manera opcional. Tanto Pierik como Teresa opinan que el Estado debería garantizar que toda la población esté vacunada de aquellas enfermedades para las que existe una vacuna que las erradica, “con el flujo actual de personas, los países deberían asegurar que los recién llegados se adapten al calendario vacunal cuanto antes. Es la única forma de evitar brotes como los del sarampión, erradicado en Europa hace tiempo” afirma Teresa. Pierik va más allá y considera que “es inaceptable que, sabiendo lo importante que es para todos que la inmunidad sea alta, en Holanda se permita a los niños no vacunados ir a la guardería, al colegio, sin ninguna consecuencia”. El entrevistado hace referencia al reciente proyecto de ley propuesto por el partido D66 por el cual las guarderías podrían rechazar a los niños que no estén vacunados. Como miembro del consejo asesor del Gobierno, Pierik critica que la responsabilidad de algo tan importante recaiga en las guarderías, ya que podría dar lugar a la proliferación de centros que no tengan problema en aceptar a niños no vacunados, aumentando el riesgo de tener grupos de niños sin inmunizar. Sobre la mesa se barajan medidas de presión como el subsidio a la guardería sujeto al cumplimiento del calendario vacunal, como ocurre en Australia.

Pero sin duda el foco de atención se centra en las provincias del llamado “Cinturón Bíblico”, que recorre el país de este a oeste, y donde la mayor parte de la población es protestante ortodoxa. Su ideología contraria a la vacunación favoreció un brote de sarampión en 2013 y 2.700 personas enfermaron, todos ellos en estas provincias. A este colectivo que desde hace décadas se niega a seguir el calendario vacunal se suman los grupos contrarios a las vacunas, que, al igual que en el resto del Europa, están haciendo decrecer el porcentaje de protección inmunizada en Holanda. Mientras el Gobierno busca soluciones para atajar este descenso, muchos en el Parlamento abogan por una ley para la vacunación obligatoria, pero para que esta salga adelante, requeriría la modificación del artículo 11 de la Constitución. Y para la sociedad holandesa, la libertad individual es un terreno inviolable, y “no somos amigos de las imposiciones: obligar a vacunar provocaría el efecto contrario, como hemos visto con la ley de donación de órganos” opina Hans de Vliet.