¿Por qué escasean, cada vez más, los medicamentos en Holanda?

Los medicamentos en Holanda son, respecto del resto de países europeos, más baratos, principalmente porque casi dos tercios de los que se venden son de tipo genérico, es decir, su producción se encuentra libre de patente. Pero también es uno de los países donde el número de fármacos que escasean es mayor, una cifra que no ha dejado de crecer, pasando de 536 notificaciones en 2017 a 2044 en agosto de este año. El hecho de que Holanda sea un país pequeño, con una política de preferencia por los genéricos y entre ellos, por los más baratos, hace que no sea un país atractivo para gran parte de los fabricantes de la industria farmacéutica. Esto, unido a la dependencia a nivel mundial de China e India para la producción de los principios activos de estos fármacos, hace que el mercado se restrinja, lo que al final se traduce en un “lo siento, no nos queda” de la farmacéutica al paciente. Casi a diario.

En 2018, durante al menos tres meses, las mujeres que tomaban la píldora anticonceptiva más vendida de Holanda recibían esta respuesta en cualquier farmacia del país. La píldora se había terminado, ni una caja. Lo mismo ha ocurrido con Levodopa, un medicamento para pacientes con Parkinson, y está pasando ahora con otros como el ansiolítico Lorazepam de Pfizer. La web Farmanco publica una lista de todos los que no están disponibles o para los cuales quedan pocas existencias, y en ella soprende encontrar algunos tan comunes como un tipo de aspirina de dosis baja (ácido acetilsalicílico 80 mg), hidrocortisona, ibuprofeno genérico de 600 miligramos o la insulina que vende un fabricante determinado. Para los 371 de la lista hay o habrá pronto otro medicamento con el mismo principio activo disponible, pero el problema persiste. “Cada vez hay más medicamentos que escasean y de ellos la disponibilidad es cada vez menor, lo que puede derivar rápidamente en una crisis si uno de estos fabricantes no puede abastecer al mercado con el medicamento que otro ya tampoco tiene” explica Suzanne van Kleef, de la Asociación holandesa de Farmacéuticos (KNMP), quien aclara que esta escasez es un problema global, que empeora y frente al cual Holanda es un país más vulnerable por su tamaño y su política de precios bajos.

Número de medicamentos que escasean en Holanda, desde 2004 hasta hoy. Las cifras indican altas nuevas.  Fuente: KNMP

Las farmacias son el último eslabón de esta cadena y a las personas que en ellas trabajan les toca lidiar a diario con clientes indignados. En una de ellas, en Leiden, la farmacéutica suelta un suspiro cuando le pregunto por esto: “uf, quizás no a diario, pero muy a menudo tenemos que andar diciendo que no nos queda este u otro medicamento. Intentamos buscar una alternativa, por ejemplo vendiendo dos cajas del mismo principio activo pero con la mitad de la dosis. Pero no es nada agradable. Y cuando les decimos que tenemos otro igual pero que el seguro no lo cubre, nadie lo quiere”. Aquí es donde entra en juego el tercer actor implicado: las aseguradoras médicas. Para todos los que viven en Holanda, el seguro cubre los gastos médicos sólo cuando estos superan los 385 euros de la franquicia obligatoria, es decir, el gasto inicial que todo paciente debe pagar de su bolsillo, y que incluye los medicamentos. “La gente no quiere comprar otro medicamento que no sea el que determina su seguro porque no le cuenta como gasto de su franquicia obligatoria” explica Suzanne van Kleef. Lo más habitual es que uno acabe pagando por un medicamento sobre el que no tiene ningún poder de elección, porque la aseguradora, a través de una política de preferencia, lo ha acordado previamente con el fabricante farmacéutico. Desde la Federación nacional de Pacientes, que representa a los 8 millones y medio de personas que toman algún tipo de medicación en el país, su portavoz Thom Meens añade que: “Si bien a la mayoría de los pacientes no les importa que en la farmacia les den una pastilla de un color diferente, para mucha gente este es un cambio que no pueden soportar, incluso si el principio activo es el mismo, porque la tendencia general es a acostumbrarse y a depender de un medicamento concreto”.

Escala global

Desde el Gobierno insisten en que la escasez de muchos medicamentos, que de media tardan entre 3 a 4 meses en estar disponibles, no es un problema únicamente de Holanda, sino global. La verdadera solución pasa porque Europa se ponga manos a la obra y produzca los suyos propios, para así depender menos de China e India, dos países líderes en la producción de genéricos low-cost y de gran parte de los principios activos. Tanto desde la Federación de Pacientes como de la agrupación de farmacéuticos consideran esta solución necesaria, sí, pero inservible a corto plazo. “En primer lugar hay que tener en cuenta que la gente toma muchos más medicamentos que antes lo que puede derivar en períodos de escasez más frecuentes, y a esto se suma que su producción depende demasiado de pocos fabricantes. Si algo va mal en las fábricas de China e India, todos nos veremos perjudicados” asegura Suzanne van Kleef. Para Thom Meens una producción europea suena bien pero seguiría sin resolver la cuestión de la dependencia sobre los principios activos, que proceden en su mayoría de estos dos países. Una vez tenida en cuenta la coyuntura internacional, nada favorable, lo cierto es que según el informe Berenschoot -encargado por la KNMP, y otras empresas y centros especializados en genéricos- entre 2016 y 2017, Holanda registró el doble de medicamentos de preferencia no disponibles que Bélgica, mientras que en otros países como España esta cifra fue de siete en total.

Desde la Agrupación nacional de Farmacéuticos, aseguran que el problema de la escasez es global. Fotos: Alicia Fernández Solla

Medicamentos ganga

Aunque todavía no se habla de crisis, palabras como preocupación, caos y alerta, están muy presentes en toda la documentación consultada. Y en estas circunstancias, otros países juegan con ventaja. En comparación con Alemania, una persona en Holanda gasta casi la mitad en medicamentos, y mucho menos que en España, Francia o Bélgica, según los últimos datos de la OCDE. Una de las razones que puede explicar esto es que desde hace once años, en el país se aplica la llamada política preferencial de medicamentos, según la cual cada aseguradora determina en cada tipo de póliza qué fármacos deben suministrar las farmacias a sus clientes en primer lugar. Y tres cuartas partes de ellos son de tipo genérico. Desde finales de los noventa, los genéricos en Holanda han ido copando más y más el mercado. Actualmente el país es cuarto en cuota de mercado de estos medicamentos en el ranking de países europeos de la OCDE. Con un 75 por ciento, se encuentra por detrás de Gran Bretaña, Alemania y Lituania. Otros como España han pasado de contar con un mercado de genéricos pequeño, de un 14 por ciento en 2005, a alcanzar un 47,5 por ciento en 2016. En el caso de los Países Bajos, lo que empezó como una medida para rebajar el precio ha vuelto como un boomerang, relegando al país a la última fila en cuanto a competitividad se refiere. Con un precio medio por caja de 2,51 euros, Holanda no es un país interesante para la mayor parte de fabricantes, que ven en él a un mercado con menos población que el de sus vecinos y dónde el margen es también inferior. “Si por ejemplo la píldora anticonceptiva deja de producirse, eso nos afecta a todos. Pero en cuanto vuelve a estar disponible, la empresa que la fabrica se la vende primero a Alemania y a otros países que a Holanda, porque en esos mercados obtiene más beneficio que aquí” detalla Suzanne desde la Asociación de Farmacéuticos. Además, en Holanda se tiende a recetar menos medicamentos que en otros países, según afirman desde la Federación de Pacientes: “quizás porque aquí no tenemos grandes empresas farmacéuticas que hacen un buen lobby a nivel nacional, como pasa en Francia, y por eso no es tan habitual que la gente salga de las farmacia cargada de medicamentos”.

Para obtener estos precios bajos, las aseguradoras médicas cierran contratos con un número cada vez menor de fabricantes, y cuanto mayor sea el pedazo del pastel, mayor es la rebaja. Teva es uno de ellos y el único líder del mercado de genéricos que cuenta con fábrica en Holanda. En declaraciones a De Groene Amsterdammer, su director de ventas aseguraba que con esta política preferencial “hace años una gran empresa de genéricos podía copar el treinta por ciento de la cuota de mercado; hoy es bastante normal que a un solo proveedor se le asigne el setenta”. ¿Qué ocurre cuando este fabricante tiene problemas con su proveedor en China y debe frenar la producción de un medicamento? Que toda Holanda se resiente. No solo deja de estar ese fármaco fuera del mercado, sino que introducir uno equivalente, y rápido, es casi imposible. Pocos quieren las migajas de un pastel barato de bollería industrial. La cosa se complica cuando el medicamento que podría sustituir al anterior es caro, con patente, y la aseguradora decide no incluirlo en su listado de fármacos que cubre la póliza. Trasladado a la vida real, este entramado se traduce en un paciente que va a la farmacia y, si no tienen su medicamento habitual o el que pone en su receta, puede optar por aceptar la alternativa, con el mismo principio activo, pero de posología, dosis o envasado diferente; o llevarse el más caro, pagándolo de su bolsillo, y para el cual su seguro no le habrá servido de nada. En declaraciones a Gaceta Holandesa, la portavoz de Menzis, una de las cuatro grandes, ha asegurado que en la mayor parte de las ocasiones hay otro medicamento con las mismas propiedades curativas, “y eso es lo que importa”. En caso de no ser así, “las compañías de seguros hemos acordado que pagaremos por el medicamento que sea necesario importar del extranjero”. Desde el colectivo de farmacéuticos piden mayor flexibilidad a la hora de aplicar la política preferencial, para poder vender a sus clientes otro medicamento similar al que escasea y que lo siga cubriendo el seguro, porque si no es así, las farmacias también se ven perjudicadas, ya que ingresan menos por cada caja que venden.

Si bien no cabe duda de que cuanto más asequible sea un fármaco mejor para el paciente, “tenemos que definir mejor donde está el límite, porque cuando se abarata demasiado esto acaba repercutiendo en la calidad” asegura Suzanne van Kleef. También del sistema, se sobre entiende.

¿Quién paga?

Según una investigación realizada por el equipo de investigación de RTL Nieuws, la situación actual ha llevado a algunos farmacéuticos a saltarse la ley, vendiendo medicamentos que estaban caducados y revendiendo otros que habían sido devueltos, a los que les quitaban la pegatina de un cliente para poner la del otro. Estos casos, aunque esporádicos, ponen de manifiesto que el problema se agrava ya que no parece existir una solución a corto plazo que reduzca el listado de Farmanco. El ministerio de Sanidad, junto con las aseguradoras, fabricantes y farmacias han formado un grupo de trabajo para abordar las posibles alternativas, y que esta se traduzca en un proyecto de ley antes de final de año. Sus propuestas implican a todos ellos: los fabricantes tienen que garantizar una disponibilidad de hasta cuatro meses de los medicamentos preferentes; los distribuidores podrán almacenar más medicamentos durante más tiempo; las aseguradoras deberán ser más flexibles con los medicamentos que cubren y reembolsar los que se importen y las farmacias monitorizarán y alertarán antes cuando un medicamento se está agotando. La pregunta de quién correrá con los gastos de todas estas medidas la responde sin rodeos la portavoz de Menzis: “Todo esto cuesta dinero que finalmente saldrá del contribuyente, y que se cobrará la aseguradora a través de la póliza (más cara) y la empresa farmacéutica a través del precio de sus medicamentos (más alto)”.